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皮膚泌尿生殖性疾病專(zhuān)科醫(yī)院
安徽省蚌埠地區(qū)皮膚性病防治定點(diǎn)醫(yī)院
男性疾病
Male diseases
不孕不育的病因
來(lái)源:
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作者:pmtf8a825
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發(fā)布時(shí)間: 2020-03-05
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不孕不育：
病因
（1）輸卵管性不孕輸卵管在撿拾卵子和運(yùn)輸卵子、精子和胚胎方面發(fā)揮著重要作用；輸卵管也是精子獲能，精卵相遇、受精的場(chǎng)所。感染和手術(shù)操作極易使輸卵管黏膜受損，進(jìn)而纖毛消失，蠕動(dòng)障礙，以及阻塞或與周?chē)M織粘連，影響輸卵管的通暢性功能。因此，輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。①感染盆腔感染是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞，且因瘢痕形成，使輸卵管壁僵硬和輸卵管周?chē)尺B，改變其與卵巢的關(guān)系，影響輸卵管的拾卵及運(yùn)送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所致，也可由衣原體、結(jié)核桿菌、淋病雙球菌、支原體等所致。②子宮內(nèi)膜異位癥盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥可形成腹膜粘連帶，使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周?chē)尺B，使成熟卵不能被攝入輸卵管；引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運(yùn)行。③輸卵管結(jié)核輸卵管結(jié)核在生殖器結(jié)核中最常見(jiàn)，表現(xiàn)為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如煙斗狀，甚至傘端封閉；輸卵管僵直、結(jié)節(jié)狀，部分可見(jiàn)干酪樣團(tuán)塊或腹膜有粟粒樣結(jié)節(jié)。約半數(shù)輸卵管結(jié)核患者同時(shí)有子宮內(nèi)膜結(jié)核。④輸卵管絕育術(shù)后引起輸卵管積水較常見(jiàn)，成為輸卵管復(fù)通術(shù)后影響功能的重要因素。絕育術(shù)后輸卵管近端組織和細(xì)胞的病變與絕育時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，因此絕育術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)通成功率越低。
?。?）排卵障礙導(dǎo)致的不孕慢性排卵障礙是很多內(nèi)分泌疾病的共同表現(xiàn)，占婦女的20%～25%。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)，周期短于26天或長(zhǎng)于32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛癥、男性化、溢乳及雌激素過(guò)少等內(nèi)分泌病紊亂的信號(hào)。1993年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了無(wú)排卵的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，共分為三大類(lèi)。WHOⅠ型（低促性腺激素性無(wú)排卵），WHOⅡ型（正常促性腺激素性無(wú)排卵），WHOⅢ型（高促性腺激素性無(wú)排卵）。WHOⅠ型：包括下丘腦閉經(jīng)（壓力、減重、鍛煉、神經(jīng)性厭食及其他）、Kallmann綜合征（促性腺激素釋放激素前體細(xì)胞移行異常）和促性腺激素缺陷等。典型的表現(xiàn)是低促性腺激素性腺功能減退：FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。WHOⅡ型：臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂，伴有不同程度的無(wú)排卵或月經(jīng)稀發(fā)。包括：PCOS，卵泡膜細(xì)胞增生癥和HAIRAN綜合征（多毛，無(wú)排卵，胰島素抵抗和黑棘皮癥）。典型表現(xiàn)是：FSH、E2和泌乳素正常，但LH/FSH常異常升高。WHOⅢ型：患者主要是終末器官的缺陷或抵抗，表現(xiàn)為高促性腺激素性腺功能減退，包括卵巢早衰和性腺發(fā)育不全（卵巢抵抗）。典型表現(xiàn)為FSH及LH升高，低E2。這類(lèi)患者的特點(diǎn)是對(duì)誘發(fā)排卵的反應(yīng)差，卵巢功能已減退。
（3）免疫性不孕目前與不孕有關(guān)的自身抗體分兩類(lèi)：非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者指針對(duì)存在于不同組織的共同抗原的抗體，如抗磷脂抗體（APA）、抗核抗體（ANA）、抗DNA抗體等；后者指只針對(duì)某個(gè)特異性器官組織自身抗原的抗體如抗精子抗體（ASAb）、抗卵巢抗體（AOVAb）、抗子宮內(nèi)膜抗體（AEMAb）和抗絨毛膜促性腺激素抗體（AhCGAb）等。目前對(duì)非器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原性質(zhì)比較了解，檢測(cè)APA和ANA的技術(shù)也較為成熟和標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料豐富；而器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原成分復(fù)雜，檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度低，它們與不孕的關(guān)系亦因檢測(cè)數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)困難而不易明確，從而影響對(duì)自身抗體陽(yáng)性的不孕患者的處理。
（1）生殖器官等異常①先天異常：睪丸的先天性發(fā)育異常包括無(wú)睪癥、曲細(xì)精管發(fā)育不全（Klinefelter）、XYY綜合征、男性假兩性畸形等。Klinefelter綜合征染色體核型多為47，XXY；患者乳房女性化；睪丸小而硬，曲細(xì)精管玻璃樣變和纖維化，精子發(fā)生完全停止或嚴(yán)重減少。睪丸下降異常也是男性不育的重要原因。睪丸下降異常時(shí)曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞的數(shù)目減少，睪丸體積縮小，重量也下降。睪丸在腹壁或腹腔內(nèi)的位置越高，則曲細(xì)精管的損傷越大。雙側(cè)睪丸下降異?；颊呷绮恢委煟目赡苄院苄?。②輸精管梗阻：輸精管、精囊先天性缺如，特征是精液量少，常不足1ml，精漿無(wú)果糖；炎癥性梗阻，如雙側(cè)附睪結(jié)核；射精管梗阻較少見(jiàn)。手術(shù)損傷或輸精管結(jié)扎等；以及前列腺炎、精囊炎均可引起精液質(zhì)量明顯下降。③精索靜脈曲張：可導(dǎo)致睪丸血液淤積，有效血流量減少，生精的正常微環(huán)境遭到破壞，最終使精原細(xì)胞退化、萎縮，精子生成減少，活力減弱，畸形精子增多，嚴(yán)重者可無(wú)精子。④雄激素靶器官病變，分兩種類(lèi)型：完全性如睪丸女性化；不完全性如Reifenstein綜合征。
?。?）內(nèi)分泌異常①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障礙。Kallmann綜合征又稱(chēng)選擇性促性腺功能低下型性腺功能減退癥，為下丘腦GnRH脈沖式釋放功能障礙，是常染色體隱性遺傳病。臨床特征是性成熟障礙，伴有嗅覺(jué)喪失，睪丸小、睪丸下降異常、小陰莖及尿道下裂。血清睪酮水平低，LH和FSH水平處于同年齡組正常值下限。②選擇性L(fǎng)H缺陷癥：患者血清FSH水平正常，LH和睪酮水平低下，男性化不足，乳房發(fā)育，但睪丸大小正常，精液內(nèi)有少量精子，故又稱(chēng)“生育型”無(wú)睪綜合征。③垂體瘤對(duì)LH的分泌影響最為明顯，垂體瘤是高泌乳素血癥的最常見(jiàn)原因，PRL過(guò)高可導(dǎo)致患者性欲減退、勃起功能障礙、乳房發(fā)育溢乳以及生精功能障礙。④腎上腺皮質(zhì)增生癥中常與不育相關(guān)的是21-羥化酶缺陷，皮質(zhì)激素合成減少，引起ACTH增加，腎上腺皮質(zhì)受到ACTH的過(guò)度刺激而合成大量睪酮，后者抑制垂體促性腺激素的分泌，從而導(dǎo)致不育。
（3）性功能障礙包括性欲減退、勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精等，精液不能正常射入陰道。
?。?）免疫因素分為兩類(lèi)，由男性產(chǎn)生的抗精子自身免疫和由女性產(chǎn)生的抗精子同種免疫。精子與免疫系統(tǒng)由于血睪屏障的作用而隔離，故無(wú)論對(duì)男性或女性，精子抗原為外來(lái)抗原，具有很強(qiáng)的抗原性。血睪屏障及精漿內(nèi)免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受機(jī)制，當(dāng)發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、精囊炎，或行輸精管結(jié)扎等手術(shù)后，上述免疫耐受機(jī)制被破壞，即可能發(fā)生抗精子免疫反應(yīng)。
?。?）感染因素腮腺炎病毒可引起睪丸炎，嚴(yán)重者可引起永久性曲細(xì)精管破壞和萎縮而發(fā)生睪丸功能衰竭；梅毒螺旋體也可以引起睪丸炎和附睪炎；淋病、結(jié)核、絲蟲(chóng)病可引起輸精管梗阻；精液慢性細(xì)菌感染，或支原體、衣原體感染可使精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，精液質(zhì)量降低，未成熟精子增加。
?。?）理化因素與環(huán)境污染生精上皮為快速分裂細(xì)胞，故易受理化因素?fù)p害。①熱、放射線(xiàn)和有毒物質(zhì)均可使生精上皮脫落，或影響間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞功能，妨礙生精過(guò)程。生精上皮對(duì)放射線(xiàn)敏感。環(huán)磷酰胺、氮芥等化療藥物直接損害生精上皮和間質(zhì)細(xì)胞功能。②某些環(huán)境毒素與天然激素有類(lèi)似的作用或結(jié)構(gòu)，例如多氯聯(lián)苯（PCB）、四氯聯(lián)苯（TCDD）、二氯二苯雙氯乙烷（DDT）、己烯雌酚（DES）等。這些毒素通過(guò)污染空氣、水和食物鏈而影響人類(lèi)健康，包括男性精子的數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)下降。
?。?）藥物手術(shù)史鴉片類(lèi)藥物，抗癌藥物，化療及抗高血壓藥物等可直接或間接影響精子生成。既往盆腔手術(shù)史、膀胱、前列腺手術(shù)史有可能引起射精功能減退；疝修補(bǔ)術(shù)或睪丸固定術(shù)有可能影響精索或睪丸供血。
女性不孕的檢查
1.輸卵管性不孕的檢查
?。?）輸卵管通液術(shù)有較大的盲目性，難以對(duì)輸卵管形態(tài)功能做出較為正確的判斷，但由于方法簡(jiǎn)單可作為篩選試驗(yàn)。檢查時(shí)間應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后3～7天，無(wú)婦科炎癥及性生活的情況下進(jìn)行。
?。?）B超監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)（SSG）可在超聲監(jiān)視下觀察到液體（也可選用特殊的超聲診斷造影劑）注入后流經(jīng)輸卵管出現(xiàn)的聲像變化。無(wú)傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達(dá)81.8%；且對(duì)子宮、輸卵管黏膜無(wú)損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術(shù)相似，在注入液體前后及過(guò)程中采用B超全程監(jiān)視。結(jié)果評(píng)定：通暢：見(jiàn)宮腔內(nèi)形成無(wú)回聲區(qū)并向雙側(cè)輸卵管方向移動(dòng)，后穹隆可見(jiàn)液性暗區(qū)。通而不暢：推注液體時(shí)有阻力，反復(fù)稍加壓推注見(jiàn)液體流經(jīng)輸卵管，后穹隆可見(jiàn)液性暗區(qū)。梗阻：推注阻力大，并見(jiàn)宮腔暗區(qū)擴(kuò)大，患者訴腹痛，后穹隆未見(jiàn)液性暗區(qū)。
?。?）子宮輸卵管造影術(shù)（HSG）對(duì)子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔內(nèi)5mm大小的病變，操作簡(jiǎn)便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺；有出現(xiàn)碘過(guò)敏可能，術(shù)前需做皮試?；颊哐雠P于X線(xiàn)檢查臺(tái)，宮腔內(nèi)注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續(xù)注入造影劑同時(shí)攝第二張片，觀察有無(wú)造影劑進(jìn)入盆腔及在盆腔內(nèi)彌散情況；若是采用碘油則24小時(shí)后攝第二張片。根據(jù)攝片所示分析輸卵管通暢情況，準(zhǔn)確率達(dá)80%。
?。?）宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)間質(zhì)部常因痙攣、組織碎屑?xì)埩簟⑤p度粘連和瘢痕而在通液試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向?qū)m腔開(kāi)口處插管通液或造影能對(duì)間質(zhì)部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質(zhì)部梗阻的可靠方法。
?。?）精子免疫檢測(cè)分AsAb檢測(cè)、精漿免疫抑制物質(zhì)檢測(cè)和精子的細(xì)胞免疫檢測(cè)三部分，臨床上比較常用的仍是AsAb的檢測(cè)。檢測(cè)AsAb的方法有很多，目前的手段只是有限的集中在檢測(cè)免疫球蛋白（IgG、IgA和少數(shù)IgM）上。一是檢測(cè)附著在精子上的AsAb（直接法）；二是檢測(cè)血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb（間接法）。直接法比較可靠，間接法得出的結(jié)果往往有效性偏低而變異性偏高。
1.體格檢查
?。?）全身檢查血壓，身高、體重，營(yíng)養(yǎng)狀況及第二性征，包括體型、骨骼、脂肪分布、體毛分布、有無(wú)男性乳房發(fā)育（提示Klinefelter綜合征），有無(wú)嗅覺(jué)異常（提示Kallman綜合征）等。
?。?）生殖器官檢查檢查睪丸大小、質(zhì)地、壓痛等；附睪有無(wú)壓痛、硬結(jié)，輸精管的有無(wú)；精索靜脈有無(wú)曲張及其曲張程度；陰莖大小及發(fā)育等。直腸指診應(yīng)注意前列腺的大小和質(zhì)地，正常情況下不能觸及精囊，當(dāng)精囊病變時(shí)，可能觸及。
?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查①精液檢查：包括對(duì)精子和精漿兩方面的評(píng)估。精液常規(guī)是評(píng)價(jià)不育夫婦中男性生育力的最常用和最重要的檢查，正常精液是睪丸和附睪分泌物和精子的混合物，射精時(shí)混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最后形成粘稠的射出物。分析指標(biāo)包括：精液體積，精子密度，活率，活力，形態(tài)，有無(wú)白細(xì)胞等。②精液生化檢查：精漿中的α-葡萄糖苷酶、肉毒堿是附睪的特征性產(chǎn)物；果糖是精囊的特征性產(chǎn)物；酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅等是前列腺的特征性產(chǎn)物。對(duì)這些項(xiàng)目檢測(cè)有助于判斷男性附屬性腺的功能狀態(tài)。③病原體檢查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原體、衣原體對(duì)治療有指導(dǎo)意義。④精液細(xì)胞學(xué)檢查：根據(jù)各級(jí)生殖細(xì)胞的比例和形態(tài)，可以獲得有關(guān)睪丸生精功能的有價(jià)值的信息。如發(fā)現(xiàn)較多的精原細(xì)胞和精母細(xì)胞而未見(jiàn)精子，提示生精過(guò)程障礙。
?。?）內(nèi)分泌檢查包括T、FSH、LH、PRL等，通過(guò)測(cè)定對(duì)下丘腦、垂體、睪丸功能做出評(píng)估，并為分析睪丸功能衰竭的原因提供依據(jù)。①高FSH和低T水平提示睪丸源性的性腺功能低下，見(jiàn)于Klinefelter綜合征、嚴(yán)重精索靜脈曲張、放線(xiàn)病、藥物損傷等引起的無(wú)精子癥。②FSH低于正常，說(shuō)明存在中樞性病變，是丘腦病變還是垂體病變，需作垂體檢查、GnRH激發(fā)試驗(yàn)或睪丸活檢來(lái)進(jìn)行鑒別。③PRL明顯升高，F(xiàn)SH、LH正常值低限或低下，并伴有性功能減低、少精、陽(yáng)痿等，為高泌乳素血癥，有垂體腺瘤或微腺瘤可能。④由于睪丸體積與FSH負(fù)相關(guān)，T和LH則反映睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能，而與睪丸體積不成正比，因此，性激素測(cè)定也為睪丸活檢提供依據(jù)。盡管FSH和LH呈脈沖式分泌，但FSH血清水平波動(dòng)小，所以從某種程度上講：血清FSH水平可以反映睪丸的生精功能，但FSH測(cè)定不能完全代替睪丸活檢。
高FSH水平、小而硬睪丸（<6ml）和無(wú)精癥是Klinefelter綜合征的重要診斷指標(biāo)；如睪丸體積﹥6ml，則可能為原發(fā)性或特發(fā)性生精障礙；這有兩種可能，一為睪丸生精上皮損傷，一為丘腦下部釋放促性腺激素釋放因子（GnRH）脈沖效率降低。若FSH正常，睪丸體積小，應(yīng)行垂體檢查、GnRH激發(fā)試驗(yàn)或睪丸活檢來(lái)進(jìn)行鑒別。若睪丸體積正常的無(wú)精癥可能有多種原因，檢查射精后尿液標(biāo)本，以除外逆行射精。檢查精漿果糖，若精漿果糖陰性，考慮是否有輸精管及精囊缺如；也見(jiàn)于唯支持細(xì)胞綜合征。若輸精管正常，則可能為獲得性射精管梗阻。若無(wú)精道梗阻，則需進(jìn)一步作睪丸活檢，以明確是否為原發(fā)性睪丸生精障礙。
?。?）免疫學(xué)檢查當(dāng)遇到不明原因的精子活力差、自發(fā)性精子凝集現(xiàn)象、慢性生殖系統(tǒng)感染等病例，可檢測(cè)夫婦雙方血清及精液、宮頸黏液中的抗精子抗體。
（6）遺傳學(xué)檢查下列患者應(yīng)考慮做遺傳學(xué)檢測(cè)，常規(guī)使用染色體顯帶技術(shù)、FISH技術(shù)、Y染色體微缺失檢查。①有先天性生殖系統(tǒng)異常者；②阻塞性或非阻塞性無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精癥者；③夫妻有多年不明原因的不育；④FSH水平升高，伴有小睪丸者；⑤需接受ICSI技術(shù)助孕者。
?。?）影像學(xué)檢查懷疑顱內(nèi)垂體病變，可行CT或MRI檢查。多普勒超聲檢查有助于確認(rèn)精索靜脈曲張。輸精管造影術(shù)、精囊造影術(shù)：是一個(gè)有創(chuàng)性檢查，不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，而且檢查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情，因而應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。對(duì)無(wú)精子或精子極少的患者，體檢時(shí)如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，而睪丸活檢又顯示生精功能存在時(shí)。需進(jìn)一步了解輸精管道的情況，可進(jìn)行此檢查。
結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史以及各種實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。
治療
1.輸卵管性不孕的治療
根據(jù)病變部位、粘連程度、累及范圍、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿選擇合適的治療輸卵管性不孕的方法。
（1）雙側(cè)輸卵管阻塞的治療根據(jù)輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。①輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術(shù)和輸卵管傘成形術(shù)。如為輕度輸卵管積水可行輸卵管造口術(shù)，可能較輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響小，一方面既引流了有害的輸卵管積水，又寄望通過(guò)機(jī)體的改建，恢復(fù)輸卵管的功能，從而保留自然妊娠的可能；但有術(shù)后粘連再次形成積水可能。針對(duì)積水嚴(yán)重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管可行輸卵管切除術(shù)。切除時(shí)應(yīng)盡量保留其系膜，減少對(duì)卵巢血供的可能影響。②輸卵管間質(zhì)部阻塞手術(shù)復(fù)通難度大，復(fù)通率低，建議直接行IVF-ET。③單純的輸卵管結(jié)扎后峽部阻塞可以考慮行結(jié)扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術(shù)。
?。?）輸卵管通而不暢的治療如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側(cè)輸卵管峽部阻塞引起，可分別按雙側(cè)輸卵管阻塞的方法進(jìn)行治療；輸卵管間質(zhì)部和峽部部分阻塞的患者，腹腔鏡可能沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可以行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)治療。
（3）輸卵管慢性炎癥的治療僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕，病變時(shí)間短者等，否則治療效果不佳。可行口服活血化瘀中藥，中藥保留灌腸和穴位注射，配合超短波物理治療等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。
（4）體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）經(jīng)過(guò)輸卵管和盆腔整形手術(shù)后6個(gè)月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者，獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)已很低，一般不主張?jiān)僮龀尚问中g(shù)，而建議直接采用試管嬰兒（IVF-ET）。輸卵管因素不孕的患者傾向于采用IVF，尤其是年齡大、不孕年限長(zhǎng)，合并其他不孕因素，或上述手術(shù)與非手術(shù)治療效果不好時(shí)，應(yīng)盡快采用IVF，以免錯(cuò)過(guò)女性最佳生育期，導(dǎo)致妊娠率下降。
2.排卵障礙性不孕的治療
誘導(dǎo)排卵俗稱(chēng)促排卵，是治療無(wú)排卵性不孕的主要手段，指對(duì)有排卵障礙的患者采用藥物或手術(shù)方法誘發(fā)卵巢的排卵功能。一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的。主要應(yīng)用于排卵障礙性不孕的治療和/或結(jié)合宮腔內(nèi)人工受精技術(shù)應(yīng)用。
3.免疫性不孕的治療
可從減少AsAb產(chǎn)生、抑制AsAb產(chǎn)生、去除結(jié)合精子的AsAb、克服AsAb干擾幾方面著手。
（1）AsAb產(chǎn)生——隔絕療法采用為期6個(gè)月以上的安全套避孕，使體內(nèi)原有的抗體效價(jià)降低或消失，又避免了精液抗原進(jìn)入女性生殖道產(chǎn)生新的抗體，療效不確定。目前一般與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，或僅在非排卵期使用避孕套。
?。?）抑制AsAb產(chǎn)生——藥物治療分下列幾種，①針對(duì)免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睪炎等，采用合適的抗菌藥物。②免疫抑制療法，主要應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物，如潑尼松、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松等，一般療程約六個(gè)月。
（3）克服AsAb干擾——輔助生殖技術(shù)（ART）保守治療無(wú)效可行宮腔內(nèi)人工授精助孕治療，以避開(kāi)宮頸黏液屏障。對(duì)于不明原因不孕、且高度懷疑免疫問(wèn)題，而前述治療方法又無(wú)效者建議盡快采用合適的ART技術(shù)（IVF）。
4.不明原因性不孕的治療
?。?）期待治療對(duì)不明原因不孕自然過(guò)程的遠(yuǎn)期預(yù)后目前尚沒(méi)有研究資料?，F(xiàn)有的研究多為短期觀察。長(zhǎng)期觀察的結(jié)果可能證明預(yù)后是很好的。當(dāng)不明原因不孕的夫婦來(lái)咨詢(xún)時(shí)，重要的是告知他們不經(jīng)治療也可能有較好的妊娠幾率，對(duì)這種不經(jīng)治療妊娠率基線(xiàn)的評(píng)估，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不明原因不孕的夫婦被分至對(duì)照組（不治療）每月有3%～4%的妊娠率。當(dāng)不孕夫婦咨詢(xún)時(shí)一般希望能直接治療，診斷為不明原因的不孕的并不是不育的判決，應(yīng)該打消她們的疑慮。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依賴(lài)于女方的年齡、不孕持續(xù)時(shí)間和既往妊娠史。多年來(lái)許多不同人群證實(shí)不孕與年齡呈負(fù)相關(guān)，自然妊娠隨著年齡增加而下降，并且當(dāng)婦女近39～40歲時(shí)加速下降。因此，對(duì)不明原因的不孕的治療，年輕的婦女比年齡大的婦女有較高的累積妊娠率，妊娠的可能性也隨著不孕持續(xù)時(shí)間而下降，這可能是由于年齡增加和已經(jīng)到了生育力低下的階段。既往妊娠史也是很重要的，繼發(fā)性不孕的夫婦比原發(fā)性不孕的夫婦有較高的自然妊娠的機(jī)率。
?。?）藥物治療對(duì)年齡較輕而不孕年限較短的夫婦，應(yīng)給予他們充分的時(shí)間等待，一般至少2年。在此期間，應(yīng)予注意與妊娠有關(guān)的其他健康問(wèn)題，例如戒煙、減輕超重的體重，改善原有的不良習(xí)慣等。將不明原因不孕的治療步驟歸納為“三步曲”：誘導(dǎo)排卵、宮腔內(nèi)人工授精、體外受精－胚胎移植。
在不明原因的不孕治療方面，促排卵聯(lián)合或不聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）開(kāi)始于80年代中期，目前還在繼續(xù)應(yīng)用且有顯著的增加趨勢(shì)，氯米芬（CC）和促性激素應(yīng)用在促排卵的治療中。
關(guān)于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子數(shù)目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚優(yōu)勢(shì)卵泡最為合適尚無(wú)定論，一般認(rèn)為1～2枚卵泡是最佳數(shù)目。同樣地，通過(guò)人工授精增加運(yùn)動(dòng)精子的密度可能進(jìn)一步增加每月的妊娠概率，某種程度上，促排卵和/或IUI導(dǎo)致每月妊娠率的增加，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療會(huì)有累積效應(yīng)。
體外受精和胚胎移植（IVF－ET），如果持續(xù)3個(gè)周期以上的促排卵加IUI治療仍未成功，意味著該治療的效果已經(jīng)不很樂(lè)觀。IVF也提供了一個(gè)對(duì)不明原因不孕病因的診斷，看是否不孕的問(wèn)題發(fā)生在受精環(huán)節(jié)，在不明原因不孕癥夫婦采用IVF常規(guī)受精時(shí)，可有11%～22%受精失敗的風(fēng)險(xiǎn)。這類(lèi)患者在以后的周期改用單精子卵泡漿內(nèi)注射（ICSI）的受精方法可以獲得較高的妊娠率。
5.男性不孕的治療
應(yīng)根據(jù)不同的致病因素采用不同的治療方法。對(duì)于病因明確的，應(yīng)積極采用相應(yīng)的措施治療，以提高其精液質(zhì)量。對(duì)于不明原因造成的精子質(zhì)量低下，可以嘗試采用中藥聯(lián)合調(diào)整精神狀態(tài)、生活習(xí)慣來(lái)改善精液質(zhì)量，若效果不明顯，或合并其他不孕原因、女方年齡大、不孕年限長(zhǎng)等，應(yīng)及時(shí)采用輔助生殖技術(shù)。
病因
引起不孕的發(fā)病原因分為男性不孕和女性不孕，1992年被世界衛(wèi)生組織在診斷和治療不孕癥廣泛應(yīng)用該分類(lèi)。首要的病因診斷依次是：排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內(nèi)膜異位癥和其他如免疫學(xué)不孕。另外因素是宮頸因素，包括占所有宮頸因素超過(guò)5%的宮頸狹窄。女性不孕主要以排卵障礙，輸卵管因素，子宮內(nèi)膜容受性異常為主，男性不孕主要是生精異常及排精障礙。
（1）輸卵管性不孕輸卵管在撿拾卵子和運(yùn)輸卵子、精子和胚胎方面發(fā)揮著重要作用；輸卵管也是精子獲能，精卵相遇、受精的場(chǎng)所。感染和手術(shù)操作極易使輸卵管黏膜受損，進(jìn)而纖毛消失，蠕動(dòng)障礙，以及阻塞或與周?chē)M織粘連，影響輸卵管的通暢性功能。因此，輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。①感染盆腔感染是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞，且因瘢痕形成，使輸卵管壁僵硬和輸卵管周?chē)尺B，改變其與卵巢的關(guān)系，影響輸卵管的拾卵及運(yùn)送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所致，也可由衣原體、結(jié)核桿菌、淋病雙球菌、支原體等所致。②子宮內(nèi)膜異位癥盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥可形成腹膜粘連帶，使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周?chē)尺B，使成熟卵不能被攝入輸卵管；引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運(yùn)行。③輸卵管結(jié)核輸卵管結(jié)核在生殖器結(jié)核中最常見(jiàn)，表現(xiàn)為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如煙斗狀，甚至傘端封閉；輸卵管僵直、結(jié)節(jié)狀，部分可見(jiàn)干酪樣團(tuán)塊或腹膜有粟粒樣結(jié)節(jié)。約半數(shù)輸卵管結(jié)核患者同時(shí)有子宮內(nèi)膜結(jié)核。④輸卵管絕育術(shù)后引起輸卵管積水較常見(jiàn)，成為輸卵管復(fù)通術(shù)后影響功能的重要因素。絕育術(shù)后輸卵管近端組織和細(xì)胞的病變與絕育時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，因此絕育術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)通成功率越低。
?。?）排卵障礙導(dǎo)致的不孕慢性排卵障礙是很多內(nèi)分泌疾病的共同表現(xiàn)，占婦女的20%～25%。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)，周期短于26天或長(zhǎng)于32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛癥、男性化、溢乳及雌激素過(guò)少等內(nèi)分泌病紊亂的信號(hào)。1993年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了無(wú)排卵的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，共分為三大類(lèi)。WHOⅠ型（低促性腺激素性無(wú)排卵），WHOⅡ型（正常促性腺激素性無(wú)排卵），WHOⅢ型（高促性腺激素性無(wú)排卵）。WHOⅠ型：包括下丘腦閉經(jīng)（壓力、減重、鍛煉、神經(jīng)性厭食及其他）、Kallmann綜合征（促性腺激素釋放激素前體細(xì)胞移行異常）和促性腺激素缺陷等。典型的表現(xiàn)是低促性腺激素性腺功能減退：FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。WHOⅡ型：臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂，伴有不同程度的無(wú)排卵或月經(jīng)稀發(fā)。包括：PCOS，卵泡膜細(xì)胞增生癥和HAIRAN綜合征（多毛，無(wú)排卵，胰島素抵抗和黑棘皮癥）。典型表現(xiàn)是：FSH、E2和泌乳素正常，但LH/FSH常異常升高。WHOⅢ型：患者主要是終末器官的缺陷或抵抗，表現(xiàn)為高促性腺激素性腺功能減退，包括卵巢早衰和性腺發(fā)育不全（卵巢抵抗）。典型表現(xiàn)為FSH及LH升高，低E2。這類(lèi)患者的特點(diǎn)是對(duì)誘發(fā)排卵的反應(yīng)差，卵巢功能已減退。
（3）免疫性不孕目前與不孕有關(guān)的自身抗體分兩類(lèi)：非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者指針對(duì)存在于不同組織的共同抗原的抗體，如抗磷脂抗體（APA）、抗核抗體（ANA）、抗DNA抗體等；后者指只針對(duì)某個(gè)特異性器官組織自身抗原的抗體如抗精子抗體（ASAb）、抗卵巢抗體（AOVAb）、抗子宮內(nèi)膜抗體（AEMAb）和抗絨毛膜促性腺激素抗體（AhCGAb）等。目前對(duì)非器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原性質(zhì)比較了解，檢測(cè)APA和ANA的技術(shù)也較為成熟和標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料豐富；而器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原成分復(fù)雜，檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度低，它們與不孕的關(guān)系亦因檢測(cè)數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)困難而不易明確，從而影響對(duì)自身抗體陽(yáng)性的不孕患者的處理。
?。?）不明原因的不孕一對(duì)不孕夫婦所檢查的各項(xiàng)指標(biāo)都正常，而不孕原因又無(wú)法解釋的時(shí)候，即診斷為不明原因的不孕癥。推測(cè)不明原因不孕癥的病因可能有以下幾方面：①不良的宮頸分泌物影響；②子宮內(nèi)膜對(duì)早期胚胎的接受性較差；③輸卵管的蠕動(dòng)功能不良；④輸卵管傘端拾卵功能缺陷；⑤黃素化不破裂綜合征；⑥輕微的激素分泌欠佳，如黃體功能不足；⑦精子和卵子受精能力受損；⑧輕度子宮內(nèi)膜異位癥；⑨免疫因素，如抗精子抗體、抗透明帶抗體或抗卵巢抗體；⑩腹膜巨噬細(xì)胞功能異常；腹腔液中抗氧化功能受損。
（1）生殖器官等異常①先天異常：睪丸的先天性發(fā)育異常包括無(wú)睪癥、曲細(xì)精管發(fā)育不全（Klinefelter）、XYY綜合征、男性假兩性畸形等。Klinefelter綜合征染色體核型多為47，XXY；患者乳房女性化；睪丸小而硬，曲細(xì)精管玻璃樣變和纖維化，精子發(fā)生完全停止或嚴(yán)重減少。睪丸下降異常也是男性不育的重要原因。睪丸下降異常時(shí)曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞的數(shù)目減少，睪丸體積縮小，重量也下降。睪丸在腹壁或腹腔內(nèi)的位置越高，則曲細(xì)精管的損傷越大。雙側(cè)睪丸下降異?；颊呷绮恢委煟目赡苄院苄?。②輸精管梗阻：輸精管、精囊先天性缺如，特征是精液量少，常不足1ml，精漿無(wú)果糖；炎癥性梗阻，如雙側(cè)附睪結(jié)核；射精管梗阻較少見(jiàn)。手術(shù)損傷或輸精管結(jié)扎等；以及前列腺炎、精囊炎均可引起精液質(zhì)量明顯下降。③精索靜脈曲張：可導(dǎo)致睪丸血液淤積，有效血流量減少，生精的正常微環(huán)境遭到破壞，最終使精原細(xì)胞退化、萎縮，精子生成減少，活力減弱，畸形精子增多，嚴(yán)重者可無(wú)精子。④雄激素靶器官病變，分兩種類(lèi)型：完全性如睪丸女性化；不完全性如Reifenstein綜合征。
?。?）內(nèi)分泌異常①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障礙。Kallmann綜合征又稱(chēng)選擇性促性腺功能低下型性腺功能減退癥，為下丘腦GnRH脈沖式釋放功能障礙，是常染色體隱性遺傳病。臨床特征是性成熟障礙，伴有嗅覺(jué)喪失，睪丸小、睪丸下降異常、小陰莖及尿道下裂。血清睪酮水平低，LH和FSH水平處于同年齡組正常值下限。②選擇性L(fǎng)H缺陷癥：患者血清FSH水平正常，LH和睪酮水平低下，男性化不足，乳房發(fā)育，但睪丸大小正常，精液內(nèi)有少量精子，故又稱(chēng)“生育型”無(wú)睪綜合征。③垂體瘤對(duì)LH的分泌影響最為明顯，垂體瘤是高泌乳素血癥的最常見(jiàn)原因，PRL過(guò)高可導(dǎo)致患者性欲減退、勃起功能障礙、乳房發(fā)育溢乳以及生精功能障礙。④腎上腺皮質(zhì)增生癥中常與不育相關(guān)的是21-羥化酶缺陷，皮質(zhì)激素合成減少，引起ACTH增加，腎上腺皮質(zhì)受到ACTH的過(guò)度刺激而合成大量睪酮，后者抑制垂體促性腺激素的分泌，從而導(dǎo)致不育。
（3）性功能障礙包括性欲減退、勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精等，精液不能正常射入陰道。
?。?）免疫因素分為兩類(lèi)，由男性產(chǎn)生的抗精子自身免疫和由女性產(chǎn)生的抗精子同種免疫。精子與免疫系統(tǒng)由于血睪屏障的作用而隔離，故無(wú)論對(duì)男性或女性，精子抗原為外來(lái)抗原，具有很強(qiáng)的抗原性。血睪屏障及精漿內(nèi)免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受機(jī)制，當(dāng)發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、精囊炎，或行輸精管結(jié)扎等手術(shù)后，上述免疫耐受機(jī)制被破壞，即可能發(fā)生抗精子免疫反應(yīng)。
?。?）感染因素腮腺炎病毒可引起睪丸炎，嚴(yán)重者可引起永久性曲細(xì)精管破壞和萎縮而發(fā)生睪丸功能衰竭；梅毒螺旋體也可以引起睪丸炎和附睪炎；淋病、結(jié)核、絲蟲(chóng)病可引起輸精管梗阻；精液慢性細(xì)菌感染，或支原體、衣原體感染可使精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，精液質(zhì)量降低，未成熟精子增加。
?。?）理化因素與環(huán)境污染生精上皮為快速分裂細(xì)胞，故易受理化因素?fù)p害。①熱、放射線(xiàn)和有毒物質(zhì)均可使生精上皮脫落，或影響間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞功能，妨礙生精過(guò)程。生精上皮對(duì)放射線(xiàn)敏感。環(huán)磷酰胺、氮芥等化療藥物直接損害生精上皮和間質(zhì)細(xì)胞功能。②某些環(huán)境毒素與天然激素有類(lèi)似的作用或結(jié)構(gòu)，例如多氯聯(lián)苯（PCB）、四氯聯(lián)苯（TCDD）、二氯二苯雙氯乙烷（DDT）、己烯雌酚（DES）等。這些毒素通過(guò)污染空氣、水和食物鏈而影響人類(lèi)健康，包括男性精子的數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)下降。
?。?）藥物手術(shù)史鴉片類(lèi)藥物，抗癌藥物，化療及抗高血壓藥物等可直接或間接影響精子生成。既往盆腔手術(shù)史、膀胱、前列腺手術(shù)史有可能引起射精功能減退；疝修補(bǔ)術(shù)或睪丸固定術(shù)有可能影響精索或睪丸供血。
?。?）不明原因的不育男性不育中約31.6%的患者經(jīng)過(guò)目前常用的檢查方法仍不能查出確切病因。
不孕癥共同的臨床表現(xiàn)為夫妻規(guī)律性生活1年，未避孕未孕。不同病因?qū)е碌牟辉邪Y可能伴有相應(yīng)病因的臨床癥狀。
女性不孕的檢查
1.輸卵管性不孕的檢查
?。?）輸卵管通液術(shù)有較大的盲目性，難以對(duì)輸卵管形態(tài)功能做出較為正確的判斷，但由于方法簡(jiǎn)單可作為篩選試驗(yàn)。檢查時(shí)間應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后3～7天，無(wú)婦科炎癥及性生活的情況下進(jìn)行。
?。?）B超監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)（SSG）可在超聲監(jiān)視下觀察到液體（也可選用特殊的超聲診斷造影劑）注入后流經(jīng)輸卵管出現(xiàn)的聲像變化。無(wú)傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達(dá)81.8%；且對(duì)子宮、輸卵管黏膜無(wú)損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術(shù)相似，在注入液體前后及過(guò)程中采用B超全程監(jiān)視。結(jié)果評(píng)定：通暢：見(jiàn)宮腔內(nèi)形成無(wú)回聲區(qū)并向雙側(cè)輸卵管方向移動(dòng)，后穹隆可見(jiàn)液性暗區(qū)。通而不暢：推注液體時(shí)有阻力，反復(fù)稍加壓推注見(jiàn)液體流經(jīng)輸卵管，后穹隆可見(jiàn)液性暗區(qū)。梗阻：推注阻力大，并見(jiàn)宮腔暗區(qū)擴(kuò)大，患者訴腹痛，后穹隆未見(jiàn)液性暗區(qū)。
?。?）子宮輸卵管造影術(shù)（HSG）對(duì)子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔內(nèi)5mm大小的病變，操作簡(jiǎn)便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺；有出現(xiàn)碘過(guò)敏可能，術(shù)前需做皮試?；颊哐雠P于X線(xiàn)檢查臺(tái)，宮腔內(nèi)注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續(xù)注入造影劑同時(shí)攝第二張片，觀察有無(wú)造影劑進(jìn)入盆腔及在盆腔內(nèi)彌散情況；若是采用碘油則24小時(shí)后攝第二張片。根據(jù)攝片所示分析輸卵管通暢情況，準(zhǔn)確率達(dá)80%。
?。?）宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)間質(zhì)部常因痙攣、組織碎屑?xì)埩簟⑤p度粘連和瘢痕而在通液試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向?qū)m腔開(kāi)口處插管通液或造影能對(duì)間質(zhì)部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質(zhì)部梗阻的可靠方法。
（5）腹腔鏡檢查可直視盆腔內(nèi)臟器，能全面、準(zhǔn)確、及時(shí)判斷各器官病變的性質(zhì)和程度。通過(guò)鏡下通液試驗(yàn)?zāi)軇?dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢程度，同時(shí)起著疏通輸卵管腔的作用，是女性不孕檢查的最佳手段之一。
確定無(wú)排卵及其病因?；A(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定表可幫助判斷，基礎(chǔ)體溫升高0.5～1.0度提示有無(wú)排卵及黃體期的長(zhǎng)短。這項(xiàng)測(cè)試雖然簡(jiǎn)易、費(fèi)用低，但患者花費(fèi)的精力較大，并且約20%單項(xiàng)體溫的病例經(jīng)其他方法測(cè)試有排卵。判定有無(wú)排卵的第二種方法是尿LH測(cè)定，在月經(jīng)的第10～16天期間測(cè)試（絕大多數(shù)患者在這一窗口期排卵），檢測(cè)LH峰比BBT測(cè)定的準(zhǔn)確性高，但測(cè)定LH花費(fèi)較大，出現(xiàn)LH表示有排卵可能，但也有的患者出現(xiàn)LH峰卻不排卵，可能與未破裂卵泡黃素化綜合征有關(guān)。檢測(cè)排卵的其他方法有：測(cè)定黃體中期孕酮（P大于3ng/ml）水平、月經(jīng)中期成熟卵泡出現(xiàn)（1.6～2.2cm）、排卵期盆腔游離液體、內(nèi)膜活檢（月經(jīng)第1天或周期23天）子宮內(nèi)膜呈分泌期改變。
?。?）精子免疫檢測(cè)分AsAb檢測(cè)、精漿免疫抑制物質(zhì)檢測(cè)和精子的細(xì)胞免疫檢測(cè)三部分，臨床上比較常用的仍是AsAb的檢測(cè)。檢測(cè)AsAb的方法有很多，目前的手段只是有限的集中在檢測(cè)免疫球蛋白（IgG、IgA和少數(shù)IgM）上。一是檢測(cè)附著在精子上的AsAb（直接法）；二是檢測(cè)血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb（間接法）。直接法比較可靠，間接法得出的結(jié)果往往有效性偏低而變異性偏高。
（2）精子宮頸黏液試驗(yàn)性交后試驗(yàn)（PCT）：在預(yù)測(cè)的排卵期進(jìn)行，試驗(yàn)前3日禁性交，避免陰道用藥或沖洗，若宮頸有炎癥，黏液黏稠并有白細(xì)胞時(shí)，不適做此試驗(yàn)，需治療后再做。性交后2～8小時(shí)內(nèi)，吸取受試者宮頸黏液涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個(gè)活動(dòng)精子即為正常；若精子穿過(guò)黏液能力差或精子不運(yùn)動(dòng)為異常。PCT正常時(shí)說(shuō)明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宮頸黏液反應(yīng)性正常，精子可以穿透宮頸黏液，該對(duì)夫妻有生育能力，可排除女方宮頸因素和男方精子成活率和穿透力等相關(guān)因素導(dǎo)致的不孕。
在診斷不明原因的不孕之前，基本不孕評(píng)估應(yīng)證實(shí)有排卵、輸卵管通暢、正常子宮腔和正常的精液分析，在這些都正常的情況下的不孕才歸為不明原因性不孕。
1.體格檢查
?。?）全身檢查血壓，身高、體重，營(yíng)養(yǎng)狀況及第二性征，包括體型、骨骼、脂肪分布、體毛分布、有無(wú)男性乳房發(fā)育（提示Klinefelter綜合征），有無(wú)嗅覺(jué)異常（提示Kallman綜合征）等。
?。?）生殖器官檢查檢查睪丸大小、質(zhì)地、壓痛等；附睪有無(wú)壓痛、硬結(jié)，輸精管的有無(wú)；精索靜脈有無(wú)曲張及其曲張程度；陰莖大小及發(fā)育等。直腸指診應(yīng)注意前列腺的大小和質(zhì)地，正常情況下不能觸及精囊，當(dāng)精囊病變時(shí)，可能觸及。
?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查①精液檢查：包括對(duì)精子和精漿兩方面的評(píng)估。精液常規(guī)是評(píng)價(jià)不育夫婦中男性生育力的最常用和最重要的檢查，正常精液是睪丸和附睪分泌物和精子的混合物，射精時(shí)混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最后形成粘稠的射出物。分析指標(biāo)包括：精液體積，精子密度，活率，活力，形態(tài)，有無(wú)白細(xì)胞等。②精液生化檢查：精漿中的α-葡萄糖苷酶、肉毒堿是附睪的特征性產(chǎn)物；果糖是精囊的特征性產(chǎn)物；酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅等是前列腺的特征性產(chǎn)物。對(duì)這些項(xiàng)目檢測(cè)有助于判斷男性附屬性腺的功能狀態(tài)。③病原體檢查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原體、衣原體對(duì)治療有指導(dǎo)意義。④精液細(xì)胞學(xué)檢查：根據(jù)各級(jí)生殖細(xì)胞的比例和形態(tài)，可以獲得有關(guān)睪丸生精功能的有價(jià)值的信息。如發(fā)現(xiàn)較多的精原細(xì)胞和精母細(xì)胞而未見(jiàn)精子，提示生精過(guò)程障礙。
?。?）內(nèi)分泌檢查包括T、FSH、LH、PRL等，通過(guò)測(cè)定對(duì)下丘腦、垂體、睪丸功能做出評(píng)估，并為分析睪丸功能衰竭的原因提供依據(jù)。①高FSH和低T水平提示睪丸源性的性腺功能低下，見(jiàn)于Klinefelter綜合征、嚴(yán)重精索靜脈曲張、放線(xiàn)病、藥物損傷等引起的無(wú)精子癥。②FSH低于正常，說(shuō)明存在中樞性病變，是丘腦病變還是垂體病變，需作垂體檢查、GnRH激發(fā)試驗(yàn)或睪丸活檢來(lái)進(jìn)行鑒別。③PRL明顯升高，F(xiàn)SH、LH正常值低限或低下，并伴有性功能減低、少精、陽(yáng)痿等，為高泌乳素血癥，有垂體腺瘤或微腺瘤可能。④由于睪丸體積與FSH負(fù)相關(guān)，T和LH則反映睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能，而與睪丸體積不成正比，因此，性激素測(cè)定也為睪丸活檢提供依據(jù)。盡管FSH和LH呈脈沖式分泌，但FSH血清水平波動(dòng)小，所以從某種程度上講：血清FSH水平可以反映睪丸的生精功能，但FSH測(cè)定不能完全代替睪丸活檢。
高FSH水平、小而硬睪丸（<6ml）和無(wú)精癥是Klinefelter綜合征的重要診斷指標(biāo)；如睪丸體積﹥6ml，則可能為原發(fā)性或特發(fā)性生精障礙；這有兩種可能，一為睪丸生精上皮損傷，一為丘腦下部釋放促性腺激素釋放因子（GnRH）脈沖效率降低。若FSH正常，睪丸體積小，應(yīng)行垂體檢查、GnRH激發(fā)試驗(yàn)或睪丸活檢來(lái)進(jìn)行鑒別。若睪丸體積正常的無(wú)精癥可能有多種原因，檢查射精后尿液標(biāo)本，以除外逆行射精。檢查精漿果糖，若精漿果糖陰性，考慮是否有輸精管及精囊缺如；也見(jiàn)于唯支持細(xì)胞綜合征。若輸精管正常，則可能為獲得性射精管梗阻。若無(wú)精道梗阻，則需進(jìn)一步作睪丸活檢，以明確是否為原發(fā)性睪丸生精障礙。
?。?）免疫學(xué)檢查當(dāng)遇到不明原因的精子活力差、自發(fā)性精子凝集現(xiàn)象、慢性生殖系統(tǒng)感染等病例，可檢測(cè)夫婦雙方血清及精液、宮頸黏液中的抗精子抗體。
（6）遺傳學(xué)檢查下列患者應(yīng)考慮做遺傳學(xué)檢測(cè)，常規(guī)使用染色體顯帶技術(shù)、FISH技術(shù)、Y染色體微缺失檢查。①有先天性生殖系統(tǒng)異常者；②阻塞性或非阻塞性無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精癥者；③夫妻有多年不明原因的不育；④FSH水平升高，伴有小睪丸者；⑤需接受ICSI技術(shù)助孕者。
?。?）影像學(xué)檢查懷疑顱內(nèi)垂體病變，可行CT或MRI檢查。多普勒超聲檢查有助于確認(rèn)精索靜脈曲張。輸精管造影術(shù)、精囊造影術(shù)：是一個(gè)有創(chuàng)性檢查，不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，而且檢查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情，因而應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。對(duì)無(wú)精子或精子極少的患者，體檢時(shí)如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，而睪丸活檢又顯示生精功能存在時(shí)。需進(jìn)一步了解輸精管道的情況，可進(jìn)行此檢查。
?。?）創(chuàng)傷性檢查無(wú)精子癥是男性不育癥中最為嚴(yán)重的一種，病因較復(fù)雜，發(fā)病率為男性不育癥患者的10%左右，可分為梗阻性無(wú)精子癥（OA）和非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）。前者是由于精道阻塞所引起，而非睪丸不生精；而后者為睪丸生精功能障礙引起。①陰囊探查術(shù)：無(wú)精子癥患者，睪丸體積在15mL以上，輸精管捫診正常，性激素水平正常，為鑒別無(wú)精子癥是OA還是NOA所致，可行陰囊探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況選擇輸精管精囊造影。②診斷性經(jīng)皮附睪穿刺取精（PESA）術(shù)適應(yīng)證：雙側(cè)睪丸至少有一側(cè)體積≥12ml；睪丸質(zhì)地中等以上；血清FSH水平2.5～40IU/L。禁忌證：雙側(cè)睪丸體積均40IU/L；有結(jié)核病史，附睪可及串珠狀改變；急性附睪炎、睪丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或陰囊皮膚感染或濕疹；凝血功能異常?？扇〈鷵p傷相對(duì)較大的睪丸活檢術(shù)對(duì)無(wú)精子癥患者進(jìn)行OA與NOA的鑒別。③睪丸活檢：是一種創(chuàng)傷性診斷方法，但它卻是男性學(xué)研究和疾病診斷中不可缺少的技術(shù)。睪丸活檢是取活體睪丸組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，籍以了解睪丸病理變化，精子發(fā)生情況，明確病變部位，進(jìn)行定量組織學(xué)分析，評(píng)估預(yù)后，決定選用ART技術(shù)等。
結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史以及各種實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。
治療
1.輸卵管性不孕的治療
根據(jù)病變部位、粘連程度、累及范圍、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿選擇合適的治療輸卵管性不孕的方法。
（1）雙側(cè)輸卵管阻塞的治療根據(jù)輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。①輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術(shù)和輸卵管傘成形術(shù)。如為輕度輸卵管積水可行輸卵管造口術(shù)，可能較輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響小，一方面既引流了有害的輸卵管積水，又寄望通過(guò)機(jī)體的改建，恢復(fù)輸卵管的功能，從而保留自然妊娠的可能；但有術(shù)后粘連再次形成積水可能。針對(duì)積水嚴(yán)重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管可行輸卵管切除術(shù)。切除時(shí)應(yīng)盡量保留其系膜，減少對(duì)卵巢血供的可能影響。②輸卵管間質(zhì)部阻塞手術(shù)復(fù)通難度大，復(fù)通率低，建議直接行IVF-ET。③單純的輸卵管結(jié)扎后峽部阻塞可以考慮行結(jié)扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術(shù)。
?。?）輸卵管通而不暢的治療如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側(cè)輸卵管峽部阻塞引起，可分別按雙側(cè)輸卵管阻塞的方法進(jìn)行治療；輸卵管間質(zhì)部和峽部部分阻塞的患者，腹腔鏡可能沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可以行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)治療。
（3）輸卵管慢性炎癥的治療僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕，病變時(shí)間短者等，否則治療效果不佳。可行口服活血化瘀中藥，中藥保留灌腸和穴位注射，配合超短波物理治療等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。
（4）體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）經(jīng)過(guò)輸卵管和盆腔整形手術(shù)后6個(gè)月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者，獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)已很低，一般不主張?jiān)僮龀尚问中g(shù)，而建議直接采用試管嬰兒（IVF-ET）。輸卵管因素不孕的患者傾向于采用IVF，尤其是年齡大、不孕年限長(zhǎng)，合并其他不孕因素，或上述手術(shù)與非手術(shù)治療效果不好時(shí)，應(yīng)盡快采用IVF，以免錯(cuò)過(guò)女性最佳生育期，導(dǎo)致妊娠率下降。
2.排卵障礙性不孕的治療
誘導(dǎo)排卵俗稱(chēng)促排卵，是治療無(wú)排卵性不孕的主要手段，指對(duì)有排卵障礙的患者采用藥物或手術(shù)方法誘發(fā)卵巢的排卵功能。一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的。主要應(yīng)用于排卵障礙性不孕的治療和/或結(jié)合宮腔內(nèi)人工受精技術(shù)應(yīng)用。
3.免疫性不孕的治療
可從減少AsAb產(chǎn)生、抑制AsAb產(chǎn)生、去除結(jié)合精子的AsAb、克服AsAb干擾幾方面著手。
（1）AsAb產(chǎn)生——隔絕療法采用為期6個(gè)月以上的安全套避孕，使體內(nèi)原有的抗體效價(jià)降低或消失，又避免了精液抗原進(jìn)入女性生殖道產(chǎn)生新的抗體，療效不確定。目前一般與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，或僅在非排卵期使用避孕套。
?。?）抑制AsAb產(chǎn)生——藥物治療分下列幾種，①針對(duì)免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睪炎等，采用合適的抗菌藥物。②免疫抑制療法，主要應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物，如潑尼松、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松等，一般療程約六個(gè)月。
（3）克服AsAb干擾——輔助生殖技術(shù)（ART）保守治療無(wú)效可行宮腔內(nèi)人工授精助孕治療，以避開(kāi)宮頸黏液屏障。對(duì)于不明原因不孕、且高度懷疑免疫問(wèn)題，而前述治療方法又無(wú)效者建議盡快采用合適的ART技術(shù)（IVF）。
4.不明原因性不孕的治療
?。?）期待治療對(duì)不明原因不孕自然過(guò)程的遠(yuǎn)期預(yù)后目前尚沒(méi)有研究資料?，F(xiàn)有的研究多為短期觀察。長(zhǎng)期觀察的結(jié)果可能證明預(yù)后是很好的。當(dāng)不明原因不孕的夫婦來(lái)咨詢(xún)時(shí)，重要的是告知他們不經(jīng)治療也可能有較好的妊娠幾率，對(duì)這種不經(jīng)治療妊娠率基線(xiàn)的評(píng)估，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不明原因不孕的夫婦被分至對(duì)照組（不治療）每月有3%～4%的妊娠率。當(dāng)不孕夫婦咨詢(xún)時(shí)一般希望能直接治療，診斷為不明原因的不孕的并不是不育的判決，應(yīng)該打消她們的疑慮。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依賴(lài)于女方的年齡、不孕持續(xù)時(shí)間和既往妊娠史。多年來(lái)許多不同人群證實(shí)不孕與年齡呈負(fù)相關(guān)，自然妊娠隨著年齡增加而下降，并且當(dāng)婦女近39～40歲時(shí)加速下降。因此，對(duì)不明原因的不孕的治療，年輕的婦女比年齡大的婦女有較高的累積妊娠率，妊娠的可能性也隨著不孕持續(xù)時(shí)間而下降，這可能是由于年齡增加和已經(jīng)到了生育力低下的階段。既往妊娠史也是很重要的，繼發(fā)性不孕的夫婦比原發(fā)性不孕的夫婦有較高的自然妊娠的機(jī)率。
?。?）藥物治療對(duì)年齡較輕而不孕年限較短的夫婦，應(yīng)給予他們充分的時(shí)間等待，一般至少2年。在此期間，應(yīng)予注意與妊娠有關(guān)的其他健康問(wèn)題，例如戒煙、減輕超重的體重，改善原有的不良習(xí)慣等。將不明原因不孕的治療步驟歸納為“三步曲”：誘導(dǎo)排卵、宮腔內(nèi)人工授精、體外受精－胚胎移植。
在不明原因的不孕治療方面，促排卵聯(lián)合或不聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）開(kāi)始于80年代中期，目前還在繼續(xù)應(yīng)用且有顯著的增加趨勢(shì)，氯米芬（CC）和促性激素應(yīng)用在促排卵的治療中。
關(guān)于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子數(shù)目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚優(yōu)勢(shì)卵泡最為合適尚無(wú)定論，一般認(rèn)為1～2枚卵泡是最佳數(shù)目。同樣地，通過(guò)人工授精增加運(yùn)動(dòng)精子的密度可能進(jìn)一步增加每月的妊娠概率，某種程度上，促排卵和/或IUI導(dǎo)致每月妊娠率的增加，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療會(huì)有累積效應(yīng)。
體外受精和胚胎移植（IVF－ET），如果持續(xù)3個(gè)周期以上的促排卵加IUI治療仍未成功，意味著該治療的效果已經(jīng)不很樂(lè)觀。IVF也提供了一個(gè)對(duì)不明原因不孕病因的診斷，看是否不孕的問(wèn)題發(fā)生在受精環(huán)節(jié)，在不明原因不孕癥夫婦采用IVF常規(guī)受精時(shí)，可有11%～22%受精失敗的風(fēng)險(xiǎn)。這類(lèi)患者在以后的周期改用單精子卵泡漿內(nèi)注射（ICSI）的受精方法可以獲得較高的妊娠率。
5.男性不孕的治療
應(yīng)根據(jù)不同的致病因素采用不同的治療方法。對(duì)于病因明確的，應(yīng)積極采用相應(yīng)的措施治療，以提高其精液質(zhì)量。對(duì)于不明原因造成的精子質(zhì)量低下，可以嘗試采用中藥聯(lián)合調(diào)整精神狀態(tài)、生活習(xí)慣來(lái)改善精液質(zhì)量，若效果不明顯，或合并其他不孕原因、女方年齡大、不孕年限長(zhǎng)等，應(yīng)及時(shí)采用輔助生殖技術(shù)。
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